שאלון איסוף נתונים למשפחות ביישוב משגב דב

צח"י – צוות חירום/חוסן יישובי: שאלון איסוף נתונים למשפחות ביישוב

פרטי המשפחה - כללי

פרטי האב * שדה חובה
שםתאריך לידהטלפוןעיסוק/ מקצועמקום עבודה/ לימודיםהערות*

פרטי האם * שדה חובה
שםתאריך לידהטלפוןעיסוק/ מקצועמקום עבודה/ לימודיםהערות*

פרטי הילדים * שדה חובה
שם הילד/התאריך לידהטלפוןעיסוק/ מקצוע/כיתהמקום עבודה/ לימודיםהערות*

*בעמודת הערות - ציין פרטים נוספים: צרכים מיוחדים, טיפול תרופתי קבוע, רגישויות, מוגבלויות, קשיי שפה, ללא משפחה קרובה ועוד.

האם לדעתכם בשעת חירום יהיה צורך בסיוע כלשהו?

בשביל לתת מענים מקצועיים בזמן חירום, עלינו כצוות להכיר את הצרכים המיוחדים הקיימים במשפחה.
צרכים כגון אדם הנותר בודד במהלך היום בבית, מנותק מרשתות חברתיות או אמצעי תקשורת, קשיש הזקוק לטיפול סיעודי, אנשים ללא משפחה בישוב אשר בשעת חירום יתקשו לטפל בענייניהם (קניות, נסיעות למרפאה, רכישת תרופות, שמירה על הגיינה אישית) וצרכים אחרים

איש קשר נוסף לשעת חירום ולצורך העברת הודעות

האם ברשותכם אמצעי סיוע בשעת חירום? * שדה חובה