1
פרטי המבקש/ת (מי שמחזיק בדירה)
2
הסיבות בגינן ניתן להגיש הבקשה
3
הצהרה בדבר נכונות הנתונים בבקשה
פרטי המבקש/ת:
 
מגדר (חובה) שדה חובה
מצב משפחתי (חובה) שדה חובה
האם בבעלותך דירת מגורים נוספת? (חובה) שדה חובה
 

נא סמנ/י x במשבצת המתאימה לפי בחירתך:
יש לסמן

      
(א) הצהרה על המבקש/ת והמתגוררים אתו/איתה בדירה והכנסותיהם בחודשים אוקטובר עד דצמבר 2019 או 2020, או בחודשים ינואר עד דצמבר 2019 או 2020, לפי בחירה שצוינה ברישה של סעיף 1.
המבקש/ת (חובה) שדה חובה
שם המשפחהשם פרטיגילמס' זהותהעיסוקמקום העבודההכנסה חודשית ברוטו ממוצעת
בן/בת הזוג (חובה) שדה חובה
שם המשפחהשם פרטיגילמס' זהותהעיסוקמקום העבודההכנסה חודשית ברוטו ממוצעת
נפשות נוספות במשפחה
הקרבהשם המשפחהשם פרטיגילמס' זהותהעיסוקמקום העבודההכנסה חודשית ברוטו ממוצעת
 
שימו לב:
 
(ב) מקורות הכנסה נוספים של המנויים בסעיף (א) לעיל. יש לציין ממוצע חודשי לחודשים אוקטובר עד דצמבר 2019 או לחודשים
      ינואר עד דצמבר 2019, לפי הבחירה שצוינה ברישה של סעיף 1.
      (אין למלא אותן הכנסות שנכללו בהודעת השומה)
*
 
   * אם השכרת דירת מגורים ושכרת דירה אחרת, יש לציין הפרש (אם יש) בהכנסה בלבד.
 
הריני מצהיר/ה כי: (חובה) שדה חובה
הריני מצהיר/ה בזה כי כל הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים וכי לא העלמתי פרט כלשהוא מהפרטים שהתבקשתי למלא.
Browser not supported